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Fermiamo il Glaucoma

La prevenzione del Glaucoma riveste un ruolo fondamentale in quanto permette di individuare una malattia che non viene percepita ma che in silenzio spegne la vista

 

Con il termine Glaucoma si indicano un gruppo di malattie oculari che causano un progressivo deterioramento del nervo ottico nel punto in cui questo lascia l’occhio per portare le informazioni visive al cervello.

Il Glaucoma evolve determinando un aumento della pressione oculare, pallore ed escavazione della testa del nervo ottico (papilla ottica) e una riduzione del campo visivo e dell’acutezza visiva. Se non diagnosticato e trattato tempestivamente il Glaucoma può portare alla Cecità. Rappresenta infatti la seconda causa di Cecità nel mondo: oggi si contano 4,5 milioni di persone affette da Glaucoma, mentre nel 2020 ne sono stimate 20 milioni.

 

Il Glaucoma cronico

Esistono diversi tipi di Glaucoma: malformativo (congenito), primario (ad angolo aperto e ad angolo stretto/ chiuso) e secondario. Il tipo di Glaucoma più comune è quello ad angolo aperto, detto anche Glaucoma cronico, che insorge dopo la quarta decade di vita, e la cui frequenza aumenta con l’età. È una malattia multifattoriale, sempre bilaterale, in cui ad una alterazione del trabecolato sclero-corneale (la cui porosità è sensibilmente ridotta), si associa una Neuropatia ottica primitiva progressiva che trova le sue origini a livello delle cellule ganglionari della retina. Essendo il Glaucoma asintomatico per lungo tempo, il Paziente non ha modo di avvertirne la presenza: la vista può essere eccellente, non sono presenti disturbi irritativi e l’occhio non è arrossato. Egli rischia quindi di esserne informato solo quando la malattia è già in uno stadio avanzato (ad esempio inciampa nei gradini e sbatte contro ostacoli come stipiti e sedie).  

 

Chi è a rischio?

Data l’asintomaticità del Glaucoma cronico, tutte le persone di età superiore a 40 anni dovrebbero sottoporsi a una visita specialistica oculistica. Esistono per altro soggetti più a rischio di altri: i miopi, quelli con familiari più o meno stretti già affetti da Glaucoma, i Pazienti di razza africana, oltre a condizioni sistemiche quali Ipertensione generale, Malattie cardiovascolari, Diabete, Attacco Ischemico Transitorio e Apnea notturna. A rischio ancora maggiore sono le persone affette da Ipertensione oculare, cioè da una pressione intraoculare superiore a 21 mmHg.

Vediamo quindi quali esami permettono di diagnosticare questa malattia.

 

La pressione oculare

La pressione, o tono, oculare è la pressione esistente all’interno del bulbo oculare, determinata dalla presenza di fluidi oculari, e in particolar modo dell’umor acqueo.

L’aumento della pressione oculare è attualmente il principale fattore di rischio per l’insorgenza del Glaucoma; il suo valore è variabile per ogni singolo soggetto e aumenta con l’avanzare dell’età.

La pressione oculare viene misurata con apposita strumentazione, il Tonometro, di cui esistono due tipi, a contatto e non a contatto. Nella Tonometria a contatto, lo strumento più usato è sicuramente il tonometro ad applanazione di Goldmann, che si basa sulla relazione tra pressione intraoculare e forza necessaria ad applanare una piccola superficie di cornea. Nella Tonometria non a contatto, il Tonometro più diffuso è quello a soffio, in cui l’applanazione della cornea viene effettuata tramite un soffio d’aria; è una tecnica non invasiva, non prevede, a differenza della Tonometria a contatto, l’applicazione di anestesia locale, riduce a zero i rischi di trasmissione di infezioni e viene usata negli screening e nei bambini.

 

Analisi della papilla ottica

La papilla ottica (o testa del nervo ottico) rappresenta l’origine del nervo ottico ed è normalmente ben visualizzabile all’esame del fondo oculare. È situata sul piano della retina e nel centro presenta una depressione imbutiforme, detta escavazione fisiologica, prodotta dal fatto che le fibre ottiche si separano per aprirsi prima di raggiungere il livello della retina; in corrispondenza di questa escavazione emergono i vasi centrali (arteria e vena) retinici.

Nel Glaucoma si verifica una perdita progressiva delle cellule ganglionari retiniche e dei loro assoni (fibre nervose retiniche) con conseguente aumento dell’escavazione papillare. La papilla danneggiata dal Glaucoma presenta spesso un’escavazione di dimensioni maggiori specie in senso verticale (soprattutto nelle fasi precoci della malattia) e talvolta si accompagna a delle emorragie papillari “a fiamma”. Uno degli indici utili al fine di quantificare l’entità del danno è il rapporto tra il diametro dell’escavazione e il diametro totale del disco ottico.

 

Esame del campo visivo

Per campo visivo si intende l’area visiva percepita dall’occhio quando viene fissato un punto, ed è più estesa verso il basso e verso le tempie. L’esame del campo visivo permette di misurare la sensibilità luminosa retinica differenziale e di documentare i danni funzionali provocati dalla malattia. Viene eseguito con strumentazioni computerizzate sofisticate che proiettano delle mire luminose su di una cupola posta di fronte al Paziente. In caso di Glaucoma, il campo visivo comincia a ridursi iniziando dalla periferia, cambiamento del quale il soggetto non si rende conto. Quando, dopo anni di evoluzione, il campo visivo è ridotto, la vista può anche essere molto buona ma il Paziente non vede più lateralmente. In fase terminale il campo visivo è ridotto ad una piccola porzione centrale.

 

Le Tecniche di immagine

Consentono misurazioni precise di tutti gli elementi del nervo ottico e dello strato delle fibre nervose retiniche (RNFL), permettendo di valutarne il cambiamento nel corso degli anni. Ricordiamo il Tomografo Retinico Laser Heidelberg (HRT), il Glaucoma Diagnosis (GDx) e l’Optic Coherent Tomography (OCT), tutte Tecniche di immagine che forniscono misurazioni oggettive altamente riproducibili e in continua evoluzione.

 

Come si cura 

Va innanzitutto detto che la funzione visiva sia centrale (visus) che periferica (campo visivo) persa al momento della diagnosi è irrecuperabile. Allo stato delle attuali conoscenze, la pressoché unica “arma” terapeutica a nostra disposizione è la riduzione del valore di pressione oculare, a tutt’oggi il solo fattore di rischio trattabile nel Glaucoma, con l’obiettivo di raggiungere la “pressione target”, cioè il valore pressorio che lascia integro l’equilibrio funzionale del soggetto, e mantenerlo tale nel tempo. L’efficacia del trattamento è maggiore quando il Glaucoma viene diagnosticato in una fase iniziale.

La terapia medica prevede l’instillazione di uno o più colliri ipotonizzanti che garantiscono un abbassamento della pressione intraoculare e l’assenza di “picchi pressori”, ovvero una regolarità di tale pressione nelle 24 ore. Si tratta di farmaci che riducono la produzione di umore acqueo oppure che ne migliorano il drenaggio. È molto importante che questi farmaci vengano assunti regolarmente, in modo continuativo, e non vengano sospesi, senza il permesso del Medico. A volte presentano effetti indesiderati come bruciore e arrossamento oculare, annebbiamento della vista e Cefalea. In certi casi interferiscono con l’attività cardio-respiratoria, e per questo motivo è indispensabile informare il Medico oculista dei problemi personali di salute e delle eventuali altre terapie cui ci si sta sottoponendo. Quando l’uso dei colliri risulti poco efficace si ricorre alla terapia Laser, diversa nei differenti tipi di Glaucoma. Ma se anche quest’ultimo trattamento non è in grado di abbassare la pressione oculare, viene raccomandato l’intervento chirurgico per evitare un danno del nervo ottico che altrimenti progredirebbe in maniera inesorabile.

È importante ricordare che non esiste un valore pressorio “ideale” in senso assoluto ed ogni sforzo è sempre indirizzato ad evitare l’instaurarsi dei danni o il loro peggioramento.

 

Le terapie emergenti

La ricerca di farmaci con nuovi meccanismi d’azione ha sempre stimolato la ricerca, soprattutto nel campo del Glaucoma. La maggior parte di queste ricerche vertono sulla possibilità di drenare l’umore acqueo attraverso il sistema trabecolare di deflusso più o meno compromesso.

Gli inibitori delle Rho-Kinasi (ROCK) e gli agonisti dei recettori adenosinici sono le due classi di farmaci del futuro. I trial in fase 2-3 hanno dimostrato la loro efficacia.

Va ricordato a questo proposito che la riduzione della pressione oculare di 1 mmHg permette una riduzione del 10{26304d1512e104e099b52f53b2cacff44822b68479edd4de95898ae35700b648} del rischio di progressione della malattia glaucomatosa nel corso di 5 anni.

 

La Neuroprotezione

Sappiamo che percentuali variabili dal 14 al 45{26304d1512e104e099b52f53b2cacff44822b68479edd4de95898ae35700b648} di persone affette da Glaucoma continuano a peggiorare nonostante l’aggressione terapeutica, suggerendo che meccanismi diversi dallo stress iperbarico siano alla base del danno in alcune forme della malattia.

Le conseguenze della morte di una singola cellula possono estendersi alle cellule ganglionari adiacenti. In questo contesto la ricerca scientifica si è e si sta orientando verso nuove strategie terapeutiche da affiancare alla riduzione della pressione oculare e, in particolare, molti sforzi sono stati fatti nel campo della Neuroprotezione diretta delle cellule ganglionari, attraverso lo studio di molecole, come la brimonidina, la memantina, i calcio-antagonisti, la citidin-5-difosfocolina (citicolina) ed altre, in grado di interagire direttamente con le cellule ganglionari a livello retinico, nel tentativo di alterare favorevolmente l’equilibrio tra segnali di morte e segnali di sopravvivenza cellulare.

 

L’importanza della prevenzione

Se hai più di 40 anni oppure se hai un famigliare affetto da Glaucoma o se hai patologie sistemiche quali Ipertensione generale, Malattie cardiovascolari, Diabete, Attacco Ischemico Transitorio, Apnea notturna; se sei miope e la tua pressione oculare è maggiore di 21 mmHg, vai subito dal Medico oculista di fiducia. Ricorda: solo il Medico oculista può porre diagnosi di patologia oculare e in particolare di Glaucoma, una malattia oculare che non viene percepita ma che in silenzio e progressivamente spegne la vista. Per tale motivo va ribadita l’importanza della diagnosi precoce. E se poi è stato diagnosticato il Glaucoma e prescritta una terapia con farmaci, è fondamentale verificarne l’efficacia, riconoscere le modificazioni della malattia nel tempo e il rischio di progressione.

 

Tratto da Elisir di Salute (copyright) 

il punto di vista di medici e ricercatori

gennaio/febbraio 2017