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Strabismo, come correggerlo

Lo Strabismo è un disturbo relativamente comune, che colpisce soprattutto i bambini ma nemmeno gli adulti ne sono esenti. Consiste in un alterato allineamento degli occhi, ovvero l’apparato motorio oculare non è più in perfetto equilibrio, per cui gli occhi non realizzano il loro normale rapporto di posizione (detto ortoforia), cioè deviano anziché permanere diritti sul punto di fissazione vicino e lontano.

Lo Strabismo può essere congenito (già presente alla nascita), ad insorgenza precoce o tardiva, costante o intermittente (la deviazione oculare è presente solo in alcuni momenti), monolaterale (interessa solo un occhio), alternante (interessa i due occhi alternativamente).

 

Perché insorge

Lo Strabismo può essere dovuto alla presenza di difetti di rifrazione (Miopia, Astigmatismo, Ipermetropia), cioè quando la messa a fuoco delle immagini sulla retina è imperfetta, oppure può essere causato da malattie oculari. Tra queste ultime, ricordiamo le principali: Cataratta, Tumori endoculari, ptosi (abbassamento della palpebra dalla sua sede normale), patologie corneali, vitreali e retiniche, malattie di tipo neurologico centrali o periferiche.

 

Se è alterata la visione binoculare  

Lo Strabismo non è solo un difetto estetico ma fondamentalmente è un difetto funzionale, cioè un’alterazione della visione binoculare causata da una disfunzione dell’apparato motore oculare, dovuta all’inefficienza di un muscolo oculare in seguito a lesione nervosa, infiammatoria o traumatica, oppure può dipendere da anomalie dei fattori nervosi che regolano la posizione degli occhi.

La visione binoculare (o fusione) è la capacità di usare insieme la retina dei due occhi e di formare un’unica rappresentazione dello spazio. Tale capacità si sviluppa entro il 3°-4°mese di vita e questo spiega la presenza dello Strabismo nei bambini più piccoli.

In assenza di Strabismo, noi vediamo una sola immagine perché i messaggi trasmessi dalle due aree retiniche centrali (macula), di ciascun occhio, vengono inoltrati a livello della corteccia cerebrale in un tutto unico, cosicché i singoli oggetti, fissati da entrambi gli occhi, vengano visti unici (aplopia), nonostante, come detto, ai centri corticali giungano due immagini, rispettivamente dai due occhi. Invece, quando gli assi dei due occhi non sono più allineati con l’oggetto da fissare si ha confusione e diplopia, cioè la visione doppia di uno stesso oggetto. La persona, in particolare il bambino, reagisce in genere con il fenomeno della soppressione (che può generare l’Ambliopia).

 

Può portare all’Ambliopia

L’Ambliopia è una malattia oculare infantile, comunemente chiamata “occhio pigro”, caratterizzata da un occhio che vede meno dell’altro. Oltre che essere una conseguenza dello Strabismo, può essere causata da altri fattori come la differenza del vizio di refrazione tra i due occhi, malattie oculari (come ad esempio Cataratta congenita o acquisita nella prima infanzia, Retinopatia del prematuro, problemi corneali). L’Ambliopia non patologica si può curare se scoperta entro i primi 3-4 anni di vita dei bambino. Successivamente, il recupero potrebbe essere molto più lento e, spesso, non totale. Si cura con occhiali e con terapia ortottica (occlusione/bendaggio dell’occhio migliore) per stimolare l’occhio pigro.

 

La forma concomitante

Questa particolare forma di Strabismo (detta anche “non paralitica”) dipende da anomalie dei fattori nervosi che regolano la posizione degli occhi: ogni muscolo preso singolarmente è normalmente funzionante, ma viene alterato l’equilibrio che regge il meccanismo della visione binoculare.

Se questa alterazione non è costante e si manifesta solo in determinate condizioni, si è in presenza di Strabismo latente; se invece l’alterazione è ben visibile, in qualsiasi condizione, parliamo di Strabismo manifesto.

Nello Strabismo latente (Eteroforia) la deviazione viene mantenuta “nascosta” dal meccanismo della visione binoculare: la deviazione oculare è quindi evidente solo quando viene interrotta la visione binoculare o quando viene a mancare lo sforzo che il soggetto deve compiere.

Per mantenere la visione binoculare i sintomi sono legati allo sforzo e consistono in Cefalea, stanchezza visiva che può accentuarsi nella visione da vicino, bruciore, sensibilità alla luce; talvolta si evidenzia l’inclinazione del capo e l’aggrottamento delle sopracciglia.

Lo Strabismo manifesto o Eterotropia è una deviazione degli occhi non corretta dal meccanismo della visione binoculare. In questa particolare forma, la deviazione oculare è sempre presente e manifesta e l’angolo di deviazione non cambia ovunque si guardi. A differenza dello Strabismo paralitico, non è presente la visione doppia di uno stesso oggetto perché il Paziente riesce a eliminare l’immagine dell’occhio deviato (soppressione).

 

Altre forme di Strabismo

Alla base dello Strabismo accomodativo vi è un’alterazione del rapporto convergenza/accomodazione, generalmente causata da un’Ipermetropia (quando l’immagine di un oggetto tende a formarsi non sulla retina ma dietro ad essa) elevata non corretta: il bambino ipermetrope tende a compensare il difetto di rifrazione accentuando l’accomodazione, e scatenando così lo Strabismo.

Lo Strabismo paralitico è invece dovuto all’inefficienza (paralisi) di un muscolo oculare in seguito a lesione nervosa, infiammatoria o traumatica. Cause di paresi possono essere traumi cranici, malattie vascolari, infettive, degenerative del sistema nervoso centrale, Diabete. Gli occhi possono apparire in posizione corretta o presentare uno Strabismo che si accentua nella posizione in cui dovrebbe agire il muscolo paralizzato.

Il sintomo principale è la visione doppia dell’immagine, spesso accompagnata da vertigini, difficoltà di orientamento e tendenza ad inclinare la testa in senso opposto alla deviazione.

 

Come effettuare la diagnosi

Il Medico Oculista, con la collaborazione dell’Ortottista assistente di Oftalmologia, effettua un’accurata indagine sulla storia personale e familiare del Paziente strabico. Viene fatta un’osservazione dell’apparato oculare e valutata l’eventuale presenza di malattie oculari; viene effettuato il Test dei riflessi corneali (per esaminare l’allineamento degli assi visivi) e l’esame ortottico per la valutazione della motilità oculare; vengono individuati eventuali difetti refrattivi, ed infine viene analizzata l’acutezza visiva in età verbale. Nel bambino in età pre-verbale la valutazione dell’acutezza visiva può essere effettuata mediante la ricerca del nistagmo optocinetico (movimento ondulatorio e involontario effettuato dai bulbi oculari). Deve poi essere sempre esaminato il fondo oculare e, nel bambino, la refrazione oculare.

 

Le possibili cure

Il trattamento dello Strabismo è finalizzato al recupero visivo e funzionale di entrambi gli occhi. Solo quando si sarà ottenuto una buona acutezza visiva, o l’alternanza di visione dei due occhi, si potrà passare alla fase successiva, cioè all’eventuale riallineamento dei bulbi oculari. La terapia si basa sulla correzione ottica, sulla terapia anti-ambliopica e sull’eventuale Chirurgia.

La correzione ottica è fondamentale: le lenti devono essere prescritte al più presto possibile, dopo aver diagnosticato il vizio di refrazione. Le lenti hanno effetti molteplici: migliorare l’acutezza visiva, influenzare il rapporto accomodazione-convergenza, diminuire e talora annullare la deviazione oculare.

Anche la terapia anti-ambliopica deve essere iniziata al più presto e nel modo migliore, ricorrendo, a seconda del caso, a vari mezzi: occlusione diretta con bende adesive o con filtri semitrasparenti posti sugli occhiali; penalizzazione ottica (utilizzo di lenti più forti o più deboli poste davanti ad un occhio) o farmacologica con farmaco midriatico (che provoca la dilatazione della pupilla) instillato in un solo occhio; con settori, filtri a copertura parziale delle lenti; con lenti a contatto occlusive; con stimolazioni visive che sfruttano i Potenziali Evocati Visivi (PEV, tecnica diagnostica che permette di misurare l’attività del nervo ottico).

 

 

Quando ricorrere alla Chirurgia

Solo quando è stato raggiunto un buon recupero funzionale che, unitamente alla correzione ottica, non è in grado di mantenere gli occhi diritti, si ricorre all’intervento chirurgico. L’intervento di correzione ha come obiettivo principale la correzione o la riduzione delle deviazioni relative degli assi visivi.

Questo può avere risultati funzionali, altre volte solo estetici, altre volte è eseguito nel tentativo di ridurre o, nei casi più fortunati, di eliminare la visione doppia dell’immagine.

A volte può essere sufficiente intervenire sui muscoli di un solo occhio, altre volte può rendersi necessario modificare l’azione dei muscoli di entrambi gli occhi. Per tale motivo il risultato, estetico o funzionale, può essere senz’altro previsto ma in nessun modo garantito; sono possibili ipercorrezioni od ipocorrezioni della situazione di partenza e in molti casi può non essere sufficiente un solo intervento.

Va ricordato che l’ottenimento di un soddisfacente allineamento degli assi visivi non elimina l’eventuale necessità dell’occhiale né porta ad un miglioramento dell’acuità visiva.

 

Per concludere, va ricordato che, soprattutto nei bambini, la visita oculistica è un atto medico e va effettuata dal Medico Oculista con la collaborazione dell’Ortottista, che sono in grado di valutare la presenza di malattie oculari e di difetti di rifrazione e, dopo accurata diagnosi, di consigliare il trattamento più adeguato.

 

Tratto da  Elisir di Salute (copyright)  

 il punto di vista di medici e ricercatori  

novembre/dicembre 2018